جراحی اشتباه؛ لوزه را به جای چشم نوزاد ۱.۵ ساله عمل کردند

به گزارش مشرق، ماجرای اشتباه در جراحی یک کودک خردسال در بیمارستان امام سجاد(ع) مرکز استان کهگیلویه و بویراحمد، شوکی جدی به افکار عمومی وارد کرده؛ حادثه‌ای که به‌جای آنکه تنها یک لغزش فردی تلقی شود، نشانه‌ای از یک ناکامی بزرگ در مدیریت ایمنی بیمار در یکی از مراکز مهم درمانی استان است.
کودک یک‌ونیم‌ساله‌ای که برای درمان مشکل مجرای اشکی به اتاق عمل معرفی شده بود، به دلیل اختلال در شناسایی بیمار و بی‌نظمی در تطبیق پرونده‌ها، به‌جای جراحی چشم، تحت عمل لوزه قرار گرفت و این اشتباه نه‌تنها در مرحله تریاژ، بلکه در چند حلقه متوالی از زنجیره ایمنی بیمار رخ داده و نشان می‌دهد مشکل، فراتر از یک غفلت ساده بوده است.
گزارش‌ها حکایت از آن دارد که بیمارستان امام سجاد مدتی است فاقد دستبند شناسایی برای بیماران است؛ تجهیزی که در ساده‌ترین و ابتدایی‌ترین دستورالعمل‌های ایمنی بیمار، جزء لوازم غیرقابل حذف محسوب می‌شود و نبود این ابزار کلیدی، احتمال جابه‌جایی بیمار و خطا در نوع عمل را به‌شدت افزایش می‌دهد و همین ضعف، نقش مهمی در این اشتباه ایفا کرده است.
معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی کهگیلویه و بویراحمد، ریشه حادثه را بی‌دقتی در واحد تریاژ و اشتباه در فرآیند تحویل بیمار، اعلام کرده و از برخورد اداری با کارکنان و تذکر به جراح خبر داده‌ و تأکید کرده‌اند که عمل چشم بعد از چند ساعت و با موفقیت انجام شده و خوشبختانه برای کودک عارضه‌ای ایجاد نشده است.
از سوی دیگر، صیاد خردمند، سخنگوی دانشگاه علوم پزشکی یاسوج در گفت‌وگو با خبرنگار تسنیم گزارشی متفاوت ارائه کرده و گفته بخشی از اشتباه ناشی از اقدامی از سوی مادر کودک مبنی بر خارج کردن دستبد از دست کودک بوده است؛ ادعایی که گرچه از نظر مسئولان بهانه‌ای برای سلب مسئولیت نیست، اما اکنون محل بحث جدی در میان افکار عمومی شده است و البته اگر چنین اشتباهی از سوی خانواده رخ داده باشد، ساختار استاندارد ایمنی بیمار باید آن‌قدر محکم باشد که اجازه ورود بیمار اشتباه به اتاق عمل را ندهد.
در همین میان، دستگاه قضایی نیز وارد عمل شده و سید وحید موسویان، دادستان مرکز استان کهگیلویه و بویراحمد با تشکیل پرونده، موضوع را برای بررسی تخصصی به سازمان بازرسی و دانشگاه علوم پزشکی ارجاع داده است و با تأکید بر خط قرمز بودن امنیت جسمی بیماران به‌ویژه کودکان ، وعده داده تا روشن شدن دقیق ابعاد ماجرا و برخورد با عوامل قصور، پیگیری قضایی ادامه خواهد داشت.
این حادثه جلوه‌ای واضح از یک حقیقت تلخ است: وقتی اصول پایه‌ای ایمنی بیمار رعایت نشود، حتی ساده‌ترین جراحی‌ها می‌توانند به فاجعه تبدیل شوند و نبود تجهیزات ابتدایی شناسایی، جابه‌جایی پرونده‌ها، ضعف در تطبیق اطلاعات و تصمیم‌های عجولانه پس از خطا، مجموعه‌ای از نقص‌های سیستماتیک است که باید با جدیت مورد بازنگری قرار گیرد.
در کنار پیگیری‌های حقوقی و اداری، انتظار افکار عمومی از دستگاه سلامت روشن است: شفافیت، اصلاح فوری روندها و تضمین اینکه چنین اشتباهی هرگز دوباره تکرار نمی‌شود.