نشان دار شدن بیش از20 هزاربیمار خاص در استان مرکزی+فیلم

به گزارش خبرگزاری تسنیم از اراک ، بیمه سلامت ایرانیان به عنوان یکی از مهم‌ترین نظام‌های بیمه‌ای کشور، خدمات درمانی را به صورت گسترده و با پوشش دهی مناسب به آحاد جامعه ارائه می دهد، بیمه سلامت از مهم‌ترین برنامه‌های حمایتی کشور است که دسترسی عادلانه به خدمات درمانی را برای تمام اقشار جامعه فراهم ساخته است.
این سیستم بیمه‌ای امکان بهره مندی از پوشش‌های درمانی گسترده شامل خدمات سرپایی، بستری و دارویی را برای همه ایرانیان تسهیل کرده است.
اهمیت بیمه سلامت ایرانیان و نقش حیاتی آن در تضمین عدالت در سلامت و پوشش همگانی درمانی نهفته است.
این بیمه نه تنها بار مالی درمان را از دوش خانواده‌های کم بضاعت بر می‌دارد، بلکه با پیشگیری از هزینه‌های کمرشک درمان، از فروپاشی اقتصادی بسیاری از خانوارها جلوگیری می‌کند.
در شرایط اقتصادی کنونی، دسترسی به خدمات درمانی باکیفیت و مقرون به صرفه از طریق سایت بیمه همگانی به یک ضرورت اساسی تبدیل شده است.
با توجه به اهمیت موضوع و نقش بیمه سلامت در کاهش هزینه‌های درمان بیماران و به منظور تشریح ابعاد مختلف ارائه خدمات بیمه سلامت به اقشار مختلف جامعه و سهولت دسترسی به خدمات بیمه‌ای " ابوالفضل نجاتی" مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی با حضور در دفتر خبرگزاری تسنیم استان مرکزی به این موضوع پرداخت که مشروح آن در زیر می‌آید:
تسنیم: از وقتی که در اختیار خبرگزاری تسنیم قرار داده‌اید کمال تشکر را داریم، در ابتدای بحث لطفا توضیحی در خصوص جمعیت تحت پوشش بیمه استان مرکزی ارائه بفرمائید؟
نجاتی: جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت بسیار گسترده است به طوری که در استان مرکزی 643 هزار نفر از اقشار مختلف مردم تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند، که از این میزان 332 هزار نفر جمعیت روستایی، عشایر وشهرهای زیر 20 هزار نفر، 80 هزار نفر جمعیت کارمندی، 197 هزار نفر صندوق بیمه سلامت ایرانیان و 38 هزار نفر صندوق سایر اقشار است که صندوق سایر اقشار شامل طلاب، دانشجویان، اتباع، مددجویان کمیته امداد و خانوده معظم شهدا و جانبازان است.
صندوق بیمه ایرانیان پنج دهک نخست جامعه را به صورت رایگان تحت پوشش قرار می‌دهد که همه ساله اطلاعات این افراد از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی در سامانه سازمان بیمه سلامت ایرانیان بارگذاری می گردد و افراد هیچ گونه حق سرانه ای پرداخت نخواهند کرد و از دهک ششم بصورت درصدی حق سرانه پرداخت می کنند بطوریکه دهک ششم 20 درصد حق سرانه، دهک هفتم 30 درصد ، دهک هشتم 40 درصد، دهک نهم 50 درصد و دهک دهم 100 درصد حق سرانه مصوب سال را باید پرداخت نمایند.
تسنیم: به طور کلی چند درصد جمعیت استان به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته‌اند و شامل چه اقشاری می‌شود؟
نجاتی: 85 درصد جمعیت بیمه سلامت استان مرکزی به صورت رایگان تحت پوشش قرار گرفته اند که شامل صندوق روستائیان و عشایر و صندوق بیمه سلامت ایرانیان هستند که روستائیان و همچنین بخشی از جمعیت صندوق ایرانیان نیز ار طریق سیستم ارجاع و پزش خانواده خدمات خود را دریافت می کنند و اگر نیاز باشد می توانند خدمات تخصصی و فوق تخصصی خود را در سطوح دو و سه دریافت کنند.
این در حالیست که 75 هزار نفر از جمعیت تحت پوشش صندوق ایرانیان به صورت نشان دار توسط 55 پزشک خانواده خدمات سطح یک را با فرانشیز ناچیز دریافت می‌کنند، به طوری که با مراجعه به پزشک خانواده تنها 27 هزار تومان ویزیت پرداخت می‌کنند اما کارمندان برای ویزیت پزشک عمومی باید 190 هزار تومان پرداخت کنند.
باید توجه داشت که بیماران خاص، صعب العلاج و نیاز به ارجاع و سطح تخصصی ندارند و مستیمی می توانند خدمات را از مراکر تخصصی دو سه دریافت کنند که در سال 1403 مبلغ 129 میلیارد تومان پرداختی جهت پزشکان خانواده روستایی داشته ایم که از این مبلغ 65 میلراد تومان در قالب پرسنلی و 64 میلیارد تومان در قالب غیرپرسنلی است .
تسنیم: یکی از برنامه‌های مورد تاکید دولت حمایت از قانون جوانی جمعیت است، در این راستا برنامه بیمه سلامت برای حمایت از زوجین نابارور چیست و چه خدماتی به این قشر ارائه می‌شود؟
نجاتی: از سال 1400 بر اساس قانون جوانی جمعیت خدمات ویژه‌ای برای حمایت از زوجین نابارور به سازمان بیمه سلامت محول شد، خدماتی که زوجین نابارور دریافت می‌کنند، بدون سقف و بسیار خدمات قابل توجهی است که حتی شامل خدمات تخصصی و فوق تخصصی هم می‌شود.
از سال 1400 تاکنون یک هزار و 624 زوج نابارور در استان مرکزی در سامانه‌ها نشان دار شدند که 79 درصد این افراد بانوان و 21 درصد آقایان هستند.
زمانی که زوجین نابارور نشاندار می‌شوند بدون سقف ریالی تمام خدمات تخصصی و فوق تخصصی را دریافت می‌کنند به طوری که سال گذشته 2 میلیارد و 870 میلیون تومان در قالب خدمات ناباروری به زوجین پرداخت شد که نسبت به سال 1402 که یک میلیارد و 700 میلیون تومان پرداخت شده بود افزایش چشمگیری داشته است.
زوجین نابارور اگر به مراکز دولتی دانشگاهی مراجعه کنند نیز 100 تعرفه‌ها رایگان و قابل پرداخت توسط بیمه است و اگر به مراکز عمومی غیردولتی مراجعه کنند که در استان مرکزی مانند مرکز رویان است 90 درصد تعرفه عمومی غیردولتی پرداخت می‌شود و اگر به مراکز خصوصی مراجعه کنند نیز 70 درصد مراکز خصوصی را پرداخت می‌کنیم که شامل بیمارستان سینا اراک است.
تسنیم: با توجه به اینکه هزینه درمان بیماران خاص و صعب العلاج بسیار بالا است؛ بیمه سلامت در این راستا چه خدماتی ارائه می‌دهد؟
نجاتی: خدمت دیگری که بیمه سلامت ایرانیان ارائه می‌کند به بیماران، خاص، صعب العلاج و نادر است، قبل از سال 1401 تنها پنج بیماری خاص شامل بیماران تالاسمی، پیوندی، هموفیلی، دیالیز و ام اس تحت پوشش بیمه قرار داشتند، اما از سال 1401 که صندوق بیماران خاص و صعب العلاج توسط مجلس تصویب و اساسنامه آن بلاغ شد نیز 107 نوع بیماری تحت پوشش بیمه قرار گرفتند.
این بیماران باید با در دست داشتن مدارک خود به سازمان‌های بیمه‌گر مراجعه کنند تا نشان دارشوند، وقتی نشان دار شدند خدمات را از طریق سامانه‌های دریافت می‌کنند، یعنی اگر دارویی تعهد بیمه پایه دارد یک تعهدی هم بابت بیمه صندوق بیماران خاص و صعب العلاج به آنها تعلق می‌گیرد.
مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی می‌گوید: از سال 1400 تاکنون یک هزار و 624 زوج نابارور در استان مرکزی در سامانه‌ها نشان دار شدند که 79 درصد این افراد بانوان و 21 درصد آقایان هستند .
..
زمانی که زوجین نابارور نشاندار می‌شوند بدون سقف ریالی تمام خدمات تخصصی و فوق تخصصی را دریافت می‌کنند ...
در استان مرکزی تاکنون 20 هزار و 340 نفر از بیماران خاص، صعب العلاج و نادر نشاندار شدند که شامل 66 نوع بیماری است .علاوه بر پرداخت این هزینه‌ها کمیته‌ای وجود دارد که دبیری آن بر عهده بیمه سلامت است و اگر هزینه‌های خارج از تعرفه وجود داشته باشد در این کمیته مورد بررسی قرار گرفته و می‌توان تا سقف 70 میلیون تومان خارج از ضوابط به این بیماران کمک کرد.
طیف این خدمات گسترده است و از دارو، تا خدمات بستری و دستگاه اکسیژن ساز و ویلچر، تخت و ایزی لایف و غیره کمک می‌شود.
برای نشان دار شدن افراد دارای بیماری کنسل نیاز به پاتولوژی و ام آر آی است و برای بیماران دیابتی به آزمایش قند سه نیاز است تا بیماری احراز شود، سال گذشته در قالب خارج از ضوابط 5 میلیارد و 600 میلیون تومان به بیمه شدگان کمک شد وعلاوه بر آن 40 میلیارد تومان از طریق سامانه‌ها پرداخت شد که بیش از 20 میلیارد آن برای بیمه شدگان تامین اجتماعی و بیش از 19 میلیارد تومان آن برای بیمه شدگان سلامت بود.
تسنیم: وضعیت پرداختی‌های بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد چطور است و مطالبات داروخانه‌ها، مراکز درمانی و دانشگاه‌ها تا چه تاریخی پرداخت شده است؟
نجاتی: پرداخت‌های سازمان بیمه سلامت به مراکز درمانی، داروخانه‌ها و دانشگاه‌ها نسبتا خوب است، مطالبات داروخانه‌های استان مرکزی تا دی ماه سال 1403 پرداخت شده است و برای حمایت از داروخانه‌هایی که شیرخشک توزیع می‌کنند نیز بخشی از مطالبات بهمن‌ماه آنها نیز پرداخت شده است، مطالبات مطب‌ها تا اسفندماه پرداخت شده و بدهی در این زمینه وجود ندارد، مطالبات آزمایشگاه‌ها و مراکز تصویر برداری تا دی ماه پرداخت شده است، همچنین بدهی به دانشگاه‌‌ها تا آبان ماه پرداخت شده است.
بودجه بیمه سلامت دولتی است و سرانه جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت هر استان را دولت باید سالانه به بیمه سلامت استان مربوطه پرداخت نماید تا بتوانیم خدمات را به بهترین شکل ممکن به جامعه هدف ارائه نماییم.
تسنیم: مردم چطور و از چه مسیری می‌توانند از خدمات بیمه سلامت ایرانیان اطلاع پیدا کنند؟
نجاتی: خدمات بیمه سلامت هیچ گاه متوقف نمی‌شود، برای روستائیان و بیمه ایرانیان به طور اتوماتیک خدمات تمدید می‌شود، خدمات گیرندگان می‌توانند از طریق سامانه 1666 هرگونه سوال و اعتراضی داشته باشند اعلام کنند و کارشناسان به صورت آنلاین پاسخگو می باشند .
علاوه بر آن تمام خدمات از طریق سامانه شهروندی به بیمه شدگان ارائه می‌شود و بیمه شده جز موارد نادر مانند نشان دار شدن که باید مدارکی را به اداره بیمه سلامت ارائه دهد نیز باقی خدمات را به صورت الکترونیک دریافت می‌کند و نیاز به مراجعه به ادارات بیمه سلامت ندارد.
افراد می‌توانند با مراجعه به سامانه شهروندی سازمان بیمه سلامت ایرانیان و درج کد ملی، از دهک خود اطلاع پیدا کنند و تلفن 1666 به صورت شبانه روزی نیز پاسخگوی شهروندان است، ضمن اینکه می‌توانند از طریق درج کد ستاره 1666 مربع استعلام بیمه خود را دریافت کنند.
گفت‌و‌گو از فاطمه ساریخانی
انتهای پیام/711/