پاسخ به سؤال‌های متداول در خصوص بیمه تکمیلی فرهنگیان
اداره کل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش‌وپرورش پس از ارسال بخشنامه پوشش درمان تکمیلی به حوزه‌های ستادی استان‌ها به سؤال‌های متداول در خصوص بیمه تکمیلی فرهنگیان پاسخ داد.
کامل پیوند اعضاء پرداخت می‌شود؟
پرداخت هزینه‌های تهیه اعضاء طبیعی پیوندی با تائید انجمن‌های مربوطه صورت می‌پذیرد.
۳۶-چه مواردی شامل تعهدات بیمه درمان تکمیلی نمی‌شود؟
از بین بردن عیوب مادرزادی، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث تحت پوشش در طی مدت قرارداد باشد.
سقط‌جنین مگر در با تشخیص پزشک معتمد و مراجع قانونی.
بیماری‌های فراگیر.
واکسیناسیون مگر با تشخیص پزشک.
هزینه همراه مگر برای کودکان زیر ۷ سال.
جراحی زیبایی فک و صورت لثه.
خودکشی، قتل و جنایت.
کلیه خدمات دندانپزشکی.
۳۷-فرانشیز چیست؟
سهم بیمه‌شده از هزینه‌های مورد تعهد که میزان آن در قرارداد تعیین شده است.
۳۸-آیا سرپرست می‌تواند به‌تن‌هایی تقاضای پوشش بیمه تکمیلی را برای خودش صرفاً داشته باشد؟
خیر، سرپرست به همراه افراد خانواده می‌بایست تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
۳۹-آیا والدین همکاران می‌توانند بیمه تکمیلی فرزندشان شوند؟
بله؛ آنان می‌توانند از مزایای بیمه تکمیلی نوع ۲ (سقف‌دار) استفاده کنند.
۴۰-آیا بیمه‌شدگان می‌توانند در طول مدت قرارداد (یکسال) از پوشش بیمه‌ای انصراف دهند؟
خیر؛ چون بیمه یک قرارداد یک‌ساله است و حق بیمه به‌صورت اقساط در ۱۲ ماه پرداخت می‌شود.
(مگر در موارد بازنشستگی، مرخصی بدون حقوق و ازدواج یا اشتغال فرزندان).
۴۱-شرط بیمه والدین و فرزندان و همسر کارکنان اناث چیست؟
دارا بودن بیمه پایه.
۴۲-آیا همکاران شاغل در حین بازنشستگی می‌توانند بیمه تکمیلی خود را داشته باشند؟
خیر، به‌محض بازنشسته شدن، می‌توانند با عضویت در بیمه تکمیلی بازنشستگان از مزایای بیمه مذکور بهره‌مند شوند.
۴۳-آیا بیمه تکمیلی بازنشستگان فرهنگی با بیمه تکمیلی شاغلین فرهنگی تفاوت دارد؟
بله.
بیمه بازنشستگان دارای تعهدات سقف‌دار، اما تعهدات شاغلین بدون سقف است.
۴۴-متولی قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان فرهنگی چه ارگانی است؟
سازمان بازنشستگی کشوری
۴۵-چگونه می‌توانیم عضو بیمه درمان تکمیلی شویم؟
ابتدای هر قرارداد (در حال حاضر ۱ دی ۹۸) بخشنامه و شیوه‌نامه اجرا به ادارات کل و مناطق تابعه ارسال می‌شود و فرهنگیان می‌توانند بامطالعه دقیق شیوه‌نامه و مراجعه به کارشناسی تعاون ادارات مناطق در بازه زمانی اعلام‌شده اقدام به عضویت کنند.
انتهای پیام/
عدم وجود زیرساخت‌های لازم.
(مراکز درمانی و بهداشتی).
عدم تمکن مالی یکسان در استان‌های مختلف.
کاهش پرتفوی بیمه‌ای و درنتیجه افزایش نرخ حق بیمه.
ضریب خسارت متفاوت در استان‌های مختلف.
افزایش نرخ تعرفه‌ها در استان‌ها.هزینه‌های پرداخت‌شده در قرارداد‌های سال قبل.
میزان افزایش تعرفه‌های پزشکی.در کارگروه بیمه و درمان و نهایتاً تأیید توسط وزیر محترم.بله؛ از ۱۵ شرکت توانمند بیمه‌گر استعلام صورت گرفته است.به‌غیراز چهار شرکت مابقی به دلیل تخصصی بودن و حجم سنگین کار از پاسخ امتناع کرده‌اند.متخصصین حوزه بیمه و درمان از چند شرکت بیمه‌گر.
معاون برنامه‌ریزی و توسعه منابع وزارت آموزش‌وپرورش.
مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش‌وپرورش.
معاون اداره کل، رئیس اداره و کارشناسان اداره بیمه و درمان وزارت آموزش و پروش.
دو معاون پشتیبانی منتخب استان‌ها.
هشت نفر از رؤسای ادارات تعاون و امور رفاهی منتخب استان‌ها.دعوت از رئیس‌کل بیمه مرکزی جهت تسریع و تسهیل‌بخشی مطالبات آموزش‌وپرورش و ارائه گزارشی از روند وضعیت فعلی بیمه و درمان فرهنگیان.
تشکیل جلسه با موهبتی؛ رئیس محترم سازمان بیمه سلامت جهت همکاری و همراهی برای ارائه خدمات مطلوب درمانی به فرهنگیان عزیز و دریافت قول مساعد ایشان برای حذف محدودیت سقف پذیرش مراجعین فرهنگی در کلیه مراکز بهداشتی درمانی.
استعلام نرخ حق بیمه از کلیه شرکت‌های بیمه‌گر با توجه به شرایط وزارت متبوع.
درخواست تأمین اعتبار به میزان ۲۰۰ میلیارد تومان حسب دستور مقام عالی وزارت از معاون اول محترم ریاست جمهوری بابت به‌روزرسانی اسناد معوق و مطالبات درمانی بیمه‌شدگان فرهنگی.افزایش هزینه درمانی زایمان به ۳۰ میلیون ریال.
(۱۰۰% افزایش).
افزایش رفع عیوب انکساری برای هر چشم به ۵ میلیون ریال (۲۵%).
افزایش ۱۰ درصدی مراجع درمانی طرف قرارداد به میزان ۵۰۰ بیمارستان و مرکز درمانی در استان‌های سراسر کشور با پیشنهاد مدیرکل استان مربوطه به وزارت متبوع در قرارداد آتی.
افزایش پرداخت هزینه آمبولانس درون‌شهری از یک به ۲ میلیون ریال و برون‌شهری از ۲ به ۴ میلیون ریال.طرح الف) این طرح به‌صورت بیمه گری، با شرکت آتیه سازان حافظ و با نرخ حق بیمه ۷۵۰.۰۰۰ ریال اجرا می‌شود.
نرخ فرانشیز در این طرح ۲۰% است.
«کاملاً اختیاری»طرح ب) این طرح به روش صندوقی (ادامه طرح سال قبل)، با شرکت آتیه‌سازان حافظ و نرخ حق بیمه ۴۶۰.۰۰۰ ریال و با همان تعهدات و روش سال قبل در حال اجرا است.
نرخ فرانشیز در این طرح ۳۰% است.انتخاب هر یک از طرح‌های مذکور کاملاً اختیاری بوده و فرهنگیان محترم می‌توانند با پرداخت حق بیمه طرح موردنظر، خود و افراد تحت تکفلشان را تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار دهند.صرفاً با ارائه کد ملی و بدون هرگونه پرداخت.فقط در مراکز بهداشتی - درمانی فرهنگیان سراسر کشور به تعداد ۱۲۳ مرکز درمانی.پس از ارائه اصل اسناد و مدارک پزشکی به بیمه پایه و دریافت سهم آن، یک نسخه از مدارک مذکور نیز به همراه فیش دریافتی سهم بیمه پایه، جهت دریافت سهم بیمه درمان تکمیلی به شعب و یا نمایندگی‌های شرکت آتیه‌سازان حافظ به تعداد ۱۴۰۰ نمایندگی ارائه می‌شود.بر اساس مندرجات شیوه‌نامه ارسالی وزارت متبوع ازجمله: (هموفیلی، تالاسمی، دیالیز مزمن، انواع پیوند، انواع سرطان، پارکینسون، کتونومی ناشی از بیماری‌های متابولیک، سوختگی، هپاتیت، آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتو، بیماری‌های کرون و بهجت، ایدز)پرداخت دارو‌ها اعم از داخلی و یا خارجی فارماکوپه بیمه با اعمال فرانشیز مقرر در متن قرارداد و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، بدون فرانشیز پرداخت می‌شود.پرداخت هزینه‌های بیماران خاص و صعب‌العلاج بدون کسر فرانشیز و به‌صورت آنلاین تا سقف نامحدود.
